Kassenreferat - Newsletter #1

Anfang des Jahres hat sich im Bereich der Sozialversicherungen einiges getan.

SATZUNGSÄNDERUNGEN

Vor allem die SVS hat ihre Satzungen geändert (diese Änderungen wurden bis jetzt trotz Nachfrage allerdings nicht an die Kammer übermittelt) und damit hat sich auch die Bewilligungspraxis bei Klammerzahnkronen sowie die Bezuschussung von Kronen geändert.

Satzungsänderungen liegen im autonomen Bereich der Kassen und werden nicht mit der Kammer verhandelt. Welche Leistungen die Kasse ihren Patient:innen vergütet oder bezuschusst, liegt daher ausschließlich in deren Verantwortung.

Klammerzahnkronen werden laut den neuen Satzungen der SVS nur genehmigt, wenn die Kasse keine Kenntnis davon hat, dass es sich um Geschiebekronen handelt; Geschiebekronen sind laut SVS eine reine Privatleistung. Seit Anfang des Jahres werden auch Kronen von der SVS nur mehr dann bezuschusst, wenn der/die Versicherte innerhalb der letzten drei Jahre eine Mundhygiene mittels Rechnung nachweisen kann. Für Behandlungen im Kalenderjahr 2024 müssen zumindest zwei Mundhygiene-Sitzungen in den letzten vier Kalenderjahren nachgewiesen werden. Für Behandlungen ab 2025 ist der Nachweis von zumindest drei Mundhygiene-Sitzungen in den letzten fünf Kalenderjahren notwendig.

BEWILLIGUNGSPRAXIS

Mit der ÖGK Wien konnte ich im März offene Fragen der Kolleg:innen bezüglich Bewilligungspraxis bei Klammerzahnkronen und Immediatprothesen klären:

Bei Klammerzahnkronen bewilligt der chefärztliche Dienst bis zu vier Klammerzahnkronen, wenn die Notwendigkeit medizinisch plausibel nachgewiesen wird (z.B. Verblockung zur Lastverteilung benachbarter Zähne, die zwar erhaltungswürdig sind, jedoch bei Versorgung mit einer Einzelkrone eine Stumpffraktur möglich scheint). Bei Klammerzahnkronen auf den Eckzähnen werden in der Regel nur Einzelkronen bewilligt, da diese in der Regel stark genug sind. So Sie die Situation anders einschätzen, ist es sinnvoll, dem Antrag auf Bewilligung eine Begründung und evtl. ein Röntgenbild beizulegen.

Der chefzahnärztliche Dienst bewilligt Immediatprothesen nur dann, wenn kein Verdacht besteht, dass es sich um eine sogenannte „Spinne“ handelt. Begründet wird dies von kassenjuristischer Seite damit, dass im Falle einer Aspiration oder Verschlucken der Prothese die Kasse aufgrund der Bewilligung mithaften könnte. Davon ausgehend, dass alle Kolleg:innen aus haftungsrechtlichen Gründen eine ausreichende Größe der Immediatprothese planen, sollte beim Antrag neben einer Platte, die Anzahl der Zähne und der Klammern auch die Position der Klammern mit ausreichend großem Abstand angegeben werden, z.B. bei einer Frontzahnprothese sollten die Klammern im Bereich der 2. Prämolaren geplant werden. Die Angabe der Klammerpositionen ist zur Beurteilung der Prothesenplanung bei der Bewilligung im Zahnmedizinischen Dienst erforderlich.

Die Kasse ersucht auch, um Patient:innen Wege zu ersparen und den administrativen Aufwand zu minimieren, dass

• bei Nichtanfertigung eines bereits bewilligten Zahnersatzes der Antrag storniert wird,
• bei bekanntem „Vorbezug“ (sechs Jahre bei Metallgerüst und Totalprothesen) bereits in der Ordination am Antrag eine plausible medizinische Begründung für die vorzeitige Neuanfertigung angegeben wird.

AUFKLÄRUNG POSITIONEN RZ UND Zy

Zum Schluss möchte ich Ihnen noch eine allgemeine Information zur Nachkontrolle von RZ und Zy geben:

Von der ÖGK-Ökonomiekontrolle werden ab 5 RZ oder 5 Zy pro Quartal Röntgenbilder von den Vertragspartner:innen zur Nachkontrolle angefordert. Sinnvoll ist es, Röntgenbilder in guter Qualität einzusenden (am besten über die SV-Box), da die Leistungen (vor allem Zy) bei Nichtbeurteilbarkeit aufgrund schlechter Bildqualität oder ausreichender Größe (Panoramaröntgenausdruck in Größe 8x15 cm) nicht honoriert werden.

Die Kasse hält sich strikt an den Vertragstext, das heißt für eine RZ muss ein Durchbruchshindernis röntgenologisch sichtbar sein. Also z.B. bei schrägliegenden 8ern ein davorstehender Zahn (ein schrägliegender 8er im sonst leeren Unterkiefer wird nur als OZ vergütet). Das alleinige Nichterreichen der Okklusionsebene ist aus Sicht der Kasse ebenfalls kein ausreichender Hinweis auf eine RZ. Argumentiert wird, dass in der Leistung OZ im Vertrag folgendes festgehalten ist: „Unter operativer Entfernung eines Zahnes ist eine operative Leistung zu verstehen, die beispielsweise mit dem Aufklappen der Schleimhaut, der Ausmeißelung oder dem Ausfräsen des die Zahnentfernung behindernden Knochens, nicht aber nur mit einer einfachen Hebelarbeit bei der Extraktion einhergeht.“ Es muss also ein zusätzlicher operativer Aufwand zur OZ bestehen, damit die Leistung RZ abgerechnet werden kann.

Ähnliches gilt für die Position Zy. Im Vertragstext heißt es:

„Zy - Zystenoperation (nicht gleichzuhalten einer Zystenauskratzung durch die Alveole im Anschluss an eine Zahnextraktion) inklusive Anästhesie und Injektionsmittel sowie allfälliger Einsendung des Materials zur histologischen Untersuchung Die Zyste ist präoperativ röntgendiagnostisch nachzuweisen und muss erkennbar sein.“
 

Streichungen der Leistung Zy im Schlichtungsausschuss sind in den meisten Fällen damit begründet, dass der Zugang zur Zyste durch die Alveole ausreichend groß ist und daher der zusätzliche operative Aufwand für ein Zystenoperation laut Vertag medizinisch nicht nachvollziehbar ist. Im Rest der Fälle ist die Zyste im Röntgen nicht ausreichend erkennbar (ein Kriterium ist hierbei die scharfe Abgrenzung der Zyste im Röntgen). Histologische Befunde sind in Zweifelsfällen zwar hilfreich, ohne röntgenologische Erkennbarkeit wird die Leistung von der Kasse dennoch nicht bezahlt. Wie bei der RZ ist in vielen Fällen die Zyste wegen mangelnder Qualität der übermittelten Röntgenbilder nicht erkennbar (z.B. Röntgenausdrucke mit mangelndem Toner oder extrem dunkel ohne Kontrast).
 

Im eigenen Interesse ersuche ich alle Kolleg:innen angeforderte Röntgenbilder in guter Qualität, am besten digital über die SV-Box, zu übermitteln.

Dr. Werner Ossmann, Kassenreferent